Saya ibu bapa / penjaga kepada peserta ini, dengan ini:

1. Memberi kebenaran kepada anak / jagaan saya yang bernama di atas untuk menyertai Program Khatan Perdana anjuran pihak masjid dengan kerjasama pasukan perubatan.
2. Mengesahkan bahawa segala maklumat kesihatan yang diberikan di atas adalah benar.
3. Memahami bahawa pihak penganjur (masjid) dan petugas perubatan akan mengambil segala langkah keselamatan dan pengawasan sepanjang program berlangsung.
4. Bersetuju tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap pihak masjid atau urus setia sekiranya berlaku sebarang perkara atau komplikasi di luar kawalan.
5. Memberi keizinan kepada pihak petugas perubatan untuk memberikan rawatan kecemasan atau susulan sekiranya keadaan memerlukan demi keselamatan anak saya.